Thursday, January 3, 2019

Elena Bezzubova, EL DESORDEN MENTAL: ¿MENTE? ¿CEREBRO? ¡PERSONA! LA FENOMENOLOGÍA EXISTENCIAL EN LA ERA DE LA NEUROCIENCIA




Autora: Elena Bezzubova
ebezzubo@uci.edu



Agradecemos a la autora, Elena Bezzubova,  su apoyo para publicar en este sitio la presente versión en español realizada por Gladys L. Portuondo del original en inglés, según ha sido publicado en: Elena Bezzubova, "Mental Disorder: Mind? Brain? Person! Existential Phenomenology in the Age of Neuroscience", en : Existenz. An International Journal in Philosophy, Religion, Politics and the Arts, Vol. 10, No 1, Spring 2015.  



Resumen. El ensayo considera la conceptualización actual del desorden mental abordando la disparidad entre el florecimiento de los datos neurocientíficos y la insuficiencia epistemológica y metodológica para interpretar esos datos. El optimismo en las ciencias del siglo XXI centradas en el cerebro repite literalmente los eslogans del abominable materialismo mecanicista y de la frenología del siglo XVIII. Este ensayo examina la artimaña epistémica de la discusión cerebro versus mente y de los enfoques bio-psico-sociales. El desorden mental no es un desorden del cerebro, tampoco es un desorden de la mente, sino del ser del hombre, que es la existencia. Del mismo modo, el desorden mental no es un fenómeno biológico, psicológico o social, es un fenómeno clínico. La fenomenología existencial abre la vía para ascender desde la reducción de experiencias humanas a los constructos explicativos a la comprensión de esas experiencias en su verdadera presencia dinámica y autenticidad.

Palabras Clave: Jaspers, Karl; Heidegger, Martin; desorden mental; DSM; neurociencia; existencialismo;  fenomenología;  cerebro-mente; bio-psico-social;  fenómeno clínico.


No hay análisis definitivo de los seres humanos como tales, ya que cuanto más los reducimos a lo que es típico y normativo, más comprendemos que hay algo escondido en cada individuo humano que desafía el reconocimiento. Tenemos que contentarnos con el conocimiento parcial de un infinito que no podemos agotar. [p. 1]
Karl Jaspers, General Psychopathology
Según dijo hace pocos años el mundialmente renombrado físico contemporáneo Max Planck: "Sólo aquello que puede ser medido es real". En contraste con esto puede afirmarse: ¿Por qué no puede haber algo real que no es susceptible de una medición exacta? ¿Por qué no el pesar, por ejemplo? [p. 7]
Martin Heidegger, Zollikon Seminars
Disequé la música como un cadáver. Controlé la armonía con el álgebra. [Antonio Salieri]
Aleksandr Pushkin, Mozart and Salieri

Introducción

Reflexionar acerca del desorden mental es una forma de reflexionar sobre el hombre. Décadas de práctica psiquiátrica y de psicoterapia han demostrado que la marcha victoriosa de la neurociencia que está delineando la terra incognita del desorden mental con hechos precisos simplemente pone en reposo las viejas preguntas sobre el cerebro y la mente, más que resolverlas. El cerebro no entra en un consultorio, ni tampoco la mente: lo hace una persona. Un clínico no ve un desorden mental: un clínico ve a una persona que podría ser diagnosticada como sufriendo de un desorden mental.
Una situación clínica de rutina plantea muchas cuestiones sobre el desorden mental; cuestiones  que conducen de lo clínico a lo filosófico. Un momento oscuro de desesperación, la sofocante desesperanza, la presión en el pecho, la angustia, el espasmo en la garganta que termina en sollozos y amargas lágrimas. ¿Es esta una experiencia humana normal: una reacción a la muerte de alguien amado o simplemente una tristeza súbita? ¿O esto es un desorden mental? En correspondencia: ¿es esta experiencia una parte perturbadora, pero orgánica de la vida, o un síndrome patológico que tiene que ser removido como un tumor o un microbio? La cuestión central es ¿qué es lo que se desordena cuando una persona se siente deprimida, escucha voces que leen los pensamientos de otras personas o se cree a sí mismo un profeta? ¿El cerebro? ¿La mente? ¿Y qué hay de la persona a quien pertenecen este cerebro y esta mente?
Este ensayo reflexiona acerca de estas cuestiones, centrándose en la categoría de desorden mental, su tema y método de  investigación. El ensayo considera el papel de la neurociencia y la fenomenología existencial en la comprensión del desorden mental y subraya que: (1)el desorden mental no es una categoría biológica o psicosocial, sino clínica; (2)la conceptualización del desorden mental está enraizada en la cuestión filosófica principal de la relación entre la idea y la materia, que se encuentra atrapada en la dicotomía cuerpo-mente; (3)la revolución neurocientífica del presente es una fase del flujo y reflujo histórico de las conceptualizaciones sobre el desorden mental que se centran en el cerebro y las que se centran en la mente, y (4)la conceptualización del desorden mental centrada en la persona en la fenomenología existencial, en particular, en la General Psychopathology[1] de Karl Jaspers y en los Zollikon Seminars[2] de Martin Heidegger, abre una vía para la comprensión de los desórdenes mentales como expresión del ser del hombre, es decir, de la Existenz.

El desorden mental en cuanto tal

El desorden mental es un territorio donde lo social se encuentra con lo legal, el cerebro se encuentra con la mente, la materia se encuentra con la idea, y la ciencia se encuentra con la filosofía. Entender el desorden mental en y por sí mismo empieza explorando lo que es mental y que está desordenándose cuando el desorden mental ocurre.
El desorden mental es un alien en el campo médico. Fue tratado inicialmente como aberración social, como crimen o como posesión. Sólo hace alrededor de dos siglos el desorden mental entró en la medicina como una patología especial de la mente (de lo mental) diferente, sino en oposición, respecto al corpus principal de la patología médica del soma (de lo físico). Los desórdenes médicos son objetivos y materiales, con la evidente malfunción de órganos y sistemas -fiebre, sangramiento, edema, tumor y similares. En contraste, los desórdenes mentales son subjetivos, inmateriales, ambiguos, y frecuentemente más similares a la inadecuación o rareza social que la patología médica: el deseo de cometer suicidio, la creencia de ser el presidente de un estado, la convicción de encontrarse bajo vigilancia por los vecinos, los robos repetitivos en los comercios, el sentir la necesidad de contar hasta 10 antes de presionar el botón del elevador, etcétera.
El tema de los desórdenes físicos es la materia, en particular el cuerpo. El tema de los desórdenes mentales es la mente, una suerte de entidad desconocida, invisible, no un sustrato material, sino un constructo ideal. No existen definiciones claras sobre la mente. Aún la mera realidad y ocurrencia de la mente se mantiene como una cuestión que causa perplejidad. En correspondencia, la etiología y patogénesis del desorden mental era desconocida. Ahora, dos siglos más tarde, con los avances superiores en la ciencia del cerebro y la gran variedad de teorías de la mente, el más reciente DSM-5 todavía afirma que las causas de los desórdenes mentales son desconocidas en lo principal[3]. Cuando, y si la etiopatogénesis de un desorden mental llega a conocerse, esta tomaría en consideración un proceso material, no una construcción mental. En consecuencia, el desorden sería trasladado de la provincia oscura -ideada- de lo mental al dominio principal -materialista- de la medicina.
El primer caso en cuestión fue la neurosífilis. Formas clínicas especiales de manía con ilusiones de grandeza; depresión, tabes dorsales o dementia paralitica, que eran clínicamente diferentes de otros tipos de manía; la depresión y la demencia eran consideradas desórdenes mentales. En ese caso, su etiopatogénesis material se encontró: el descubrimiento de la spirocheta, el microorganismo que causa la sífilis, y luego la confirmación de su presencia en las lesiones cerebrales de los pacientes con dichos desórdenes.Consecuentemente, estas formas clínicas especiales se movieron de la clase de los desórdenes mentales a la clase de los desórdenes físicos, es decir, las enfermedades infecciosas transmitidas sexualmente. Lo mismo sucede con las presentaciones mentales del myxedema, la esclerosis múltiple, el tumor cerebral  y otros desórdenes físicos orgánicos: se encontró su sustrato material y ellos llegaron a considerarse síndromes mentales de enfermedades físicas.
Este principio residual de la categorización de un desorden como únicamente mental si no hay evidencia de que es físico puede verse en la práctica diaria, por ejemplo, en el salón de emergencia. Un hombre atlético de 26 años se encuentra pálido, tenso y en estado de pánico. Su novia acaba de abandonarlo por su amigo. El hombre se queja de sentirse débil, con un dolor intolerable en su pecho, dificultades para respirar y temor a morir. El cuadro clínico sugiere ansiedad aguda somatizada o ataque de pánico, asociado posiblemente con un trauma psicológico. Sin embargo, esta diagnosis no es la principal que se considera. Ante todo, se deben realizar análisis complejos (análisis de sangre, MRI, ultrasonido, EKG, etc.) para confirmar o rechazar  un infarto del miocardio u otras formas de patología física. Sólo si estos datos objetivos no tienen incidentes y la diagnosis de patología física puede excluirse, entonces la diagnosis de patología mental (ataque de pánico) puede realizarse. La cuestión aquí es que la realidad de un ataque de pánico es fundamentalmente diferente de la realidad de un ataque del corazón. No hay evidencias objetivas, susceptibles de medición para explicar un ataque de pánico. Por ejemplo, mientras un ataque del corazón designa daños del corazón, ningún portador equivalente de los daños es encontrado para designar un ataque de pánico.

Materia y Mente: Materialismo e Idealismo

La incertidumbre del tema del desorden mental genera una plenitud de teorías. En suma, ellas caen dentro de dos líneas. La primera línea es el materialismo -el desorden mental es un desorden del cerebro. La segunda línea es el idealismo -el desorden mental es un desorden de la mente.
Emergiendo de los constructos aristotélicos y platónicos y elaborada magistralmente por René Descartes, la tradición del pensamiento occidental descansa en dos últimos conceptos del mundo -la materia y la idea. La conceptualización materialista del desorden mental está arraigada en la materia, su contraparte idealista se arraiga en la mente.
El materialismo considera lo mental como expresión de lo físico. El tema del desorden mental es el cerebro, donde la mentalidad se reduce a la materialidad. Por ejemplo, la neurosífilis: aquí, las ilusiones específicas, la manía, la depresión, son vistas como resultado de la actividad patológica de la spirocheta en el cerebro. Sólo que el conocimiento científico no es aún lo bastante profundo para probarlo por completo en este momento. Más pronto o más tarde el microbio, un neuromediador, una lesión en algún rincón escondido en el cerebro, una desviación genética -algo sustancial y objetivo, será descubierto. De ahí que el desorden mental no tiene ninguna cualidad especial, sino que es lo mismo que el desorden físico, un objeto a ser investigado por métodos científico-naturales racionales, con base en un paradigma explicativo, la objetividad de la medición y el poder de la experimentación. La segunda línea afirma la soberanía de lo mental, su independencia de lo material. Lo mental representa su propio mundo de fuerzas psicológicas y sociales que no pueden ser reducidas a lo material. El tema del desorden mental es una entidad especial. En contraste con la certidumbre de la línea materialista, la idealista nunca supo qué es exactamente esta entidad especial. El punto principal es que esta es subjetiva y no puede objetivarse y definirse con la precisión de la ciencia natural. El tema del desorden mental ha sido conceptualizado como pneuma, espíritu, alma o Geist. La tradición predominante angloamericana de los últimos cien años se refiere a esto como la mente. El desorden mental posee su cualidad propia y exige sus propios métodos de investigación.  Lo mental se refiere a un microcosmos -el mundo interno de sus propias representaciones- pensamientos, sentimientos, sueños, deseos, voliciones, intenciones y similares. La vida de lo mental no es simplemente evidente y familiar, sino central para el ser humano: es el sine qua non  y hace a los humanos diferentes de todo lo demás en el mundo. Lo mental penetra la existencia del ser humano en cada momento dado: sintiendo la presencia de uno mismo en el mundo, capaz de reflexionar sobre e dolor o la felicidad.
No obstante, la tendencia principal de la tradición occidental favorece la realidad objetiva materialista y tiende a dejar la realidad subjetiva idealista a los poetas y filósofos. Muchos médicos y pacientes ansían convertir la elusividad de la realidad subjetiva de las experiencias psíquicas a la moneda fuerte de la realidad objetiva de la patología del cerebro. Factores psico-sociales, así como epistémicos, contribuyen a dicha situación. Psicológica y moralmente, el desbalance neuroquímico suena mejor que la depresión, reduciendo la estigmatización del dictamen discriminatorio loco/malo proveniente de una vieja, pero todavía fuerte ecuación del desorden mental y la aberración social. Epistémicamente, la reducción materialista mantiene la conceptualización del desorden mental en el marco del paradigma determinista y explicativo, proporcionando la comodidad de la predictibilidad y la subordinación. Ir de la realidad subjetiva del mundo interno de la persona a su objetivación en cosas impersonales se siente como ir de la libertad y la infinitud de la persona a la jaula de la confortable racionalidad y los "valores numéricos" (ZS 78).
Aunque históricamente lo mental a veces estuvo anclado al corazón y a otros órganos, la mayoría de las teorías materialistas lo conectaron al cerebro. No hay mucho que añadir epistemológica y metodológicamente a la fórmula de más de mil años de Hipócrates:
Los hombres deben saber que del cerebro, y sólo del cerebro, llegan nuestros placeres, alegrías, risas y bromas, así como nuestras penas, dolores, sufrimientos y lágrimas[4].
Los avances posteriores incorporaron nuevos datos referentes a la estructura y a las funciones cerebrales, y al proceso de transformación de la actividad del cerebro en actividad mental. Se ha visto el progreso en la  medicina en la explicación de las conexiones cerebro-mente, y esto estuvo guiado por las ciencias naturales con el desarrollo más acelerado en el momento -la física, la química y la biología.
A finales del siglo diecinueve la teoría cerebral de la mente estaba floreciendo. El brillante médico alemán Wilhelm Griesinger, fundador de la moderna psiquiatría biológica, sentó las bases: "Los pacientes con la llamada 'enfermedad mental' son en realidad individuos con enfermedades de los nervios y el cerebro"[5]. Cien años después, a finales del siglo XX, la avalancha de avances en la neurociencia cognitiva, en las imágenes del cerebro, en la genética  y la neuroquímica molecular han equipado esta visión materialista con nuevos y poderosos datos, excitantes y promisorios.Sin embargo, al final del día, incluso el DSM-5, principal defensor del dictamen "lo mental es el cerebro", afirma que "una descripción completa del proceso patológico subyacente no es posible para la mayoría de los desórdenes mentales"(DSM-5 xii). Hay mucha evidencia de que los procesos mentales están relacionados con la actividad cerebral, pero no hay una comprensión definida de si, y cómo, un desorden mental particular de una persona particular es causado por un proceso particular en el cerebro de esta persona.
La historia de la línea idealista -los desórdenes mentales son desórdenes de la mente- incluye los enfoques sociales y psicológicos. El enfoque social, que ve a los enfermos mentales como criminales o animales, es evidentemente el enfoque más viejo. Incluso en nuestros días los medios de comunicación mantienen la atención centrada en casos en los cuales los desórdenes mentales son presentados como ejemplos de desviación cultural, de aberraciones mentales, de anormalidad social, de excentricidad religiosa o de acciones criminales.
Aún cuando la nave de los locos de Platón salió hace  varios siglos, la idea de ver el desorden mental como un constructo social, una forma de supresión social para aquellos que son diferentes, no ha dejado nunca por completo el horizonte psiquiátrico[6]. El colorido e influyente movimiento anti-psiquiátrico, incluyendo los eruditos puntos de vista de Michel Foucault y Thomas Szasz[7]; el DSM-I  con las ideas de Adolf Meyer de que el desorden mental es causado no por la patología del cerebro, sino por un medio ambiente negativo[8]; y el conjunto de volúmenes del American Handbook of Psychiatry[9]  editados por  Silvano Arieti, atestiguaron las limitaciones de la interpretación reduccionista emergente sobre el desorden mental. Es difícil negar que los factores sociales impactaban el diseño de algunos desórdenes: la guerra de Vietnam y el Desorden de Stress Postraumático, o el movimiento disidente soviético y la Esquizofrenia Lenta. Si la historia de la masturbación como desorden mental se percibe como una anécdota histórica, la historia del establecimiento, y luego de la abolición de la homosexualidad, demuestra la realidad de la construcción social del desorden mental. En el caso de la homosexualidad, se convirtió en un desorden para adaptarse a la moral victoriana. El cambio de la política social durante el activismo y los movimientos de los derechos humanos condujo a la eliminación de la homosexualidad de la lista oficial de los desórdenes mentales. Irónicamente, de nuevo el procedimiento no fue médico, sino político: la votación anónima.
Lo social desempeña un rol principal en la categorización teórica del desorden mental y de su aplicación práctica como hospitalización involuntaria. La definición oficial del desorden mental en el DSM incluye signos sociales, "angustia significativa o incapacidad en las actividades sociales, ocupacionales u otras importantes"(DSM-5 20). Al mismo tiempo, la definición establece que la conducta socialmente desviada que no resulta de una "disfunción en un individuo" no es desorden mental. En suma, sigue siendo poco claro cómo determinar dicha disfunción y su conexión con la conducta desviada. No hay tests objetivos para probar o negar esta conexión. Sin embargo, esta impacta de modo directo la toma de decisión referente a la hospitalización involuntaria, un procedimiento que es tanto una rutina para la psiquiatría, como inimaginable para el resto de la medicina. Tres indicaciones para la hospitalización involuntaria -amenaza a otros de una persona con desorden mental, amenaza a sí mismo e incapacidad para proporcionarse a sí mismo los fundamentos vitales -pertenecen al ámbito social. Así, el ámbito social es ciertamente una dimensión importante de los desórdenes mentales.
El enfoque psicológico de la línea idealista de conceptualización del desorden mental se centra en la persona, en sus experiencias internas, pensamientos, sentimientos, deseos, fantasías, y sueños. En vez de  la medida materialista de objetos, los métodos psicológicos prestan gran atención a la subjetividad como instrumento especial de comprensión. Las autobiografías, los diarios y la introspección son considerados poderosos vehículos para las exploraciones del mundo interior de la realidad subjetiva de la persona, que es visto como lo más importante para el desenvolvimiento psicológico. El desorden mental de la despersonalización, por ejemplo, entró a la psiquiatría justamente a partir de los diarios del filósofo suizo Henri Frédéric Amiel.
El enfoque psicológico se origina en la tradición filosófica, incluyendo las auto-reflexiones clásicas de las Confesiones de San Agustín o los escritos de Sören Kierkegaard. Si la línea materialista de conceptualización del desorden mental se mezcla prácticamente con la ciencia biomédica, la línea idealista de conceptualización del desorden mental creció a partir de la reflexión filosófica.
Junto con las conceptualizaciones centradas en el cuerpo y las centradas en la mente siempre ha habido un tercer lugar de encuentro de teorías integrativas o eclécticas que toman en cuenta aspectos diferentes del desorden mental, tales como el cultural, el social, el psicológico, el biológico, el fisiológico y otros. Muchos investigadores y practicantes los encuentran útiles para propósitos pragmáticos particulares. No obstante, desde una perspectiva ontológica y epistemológica, dichos enfoques no parecen independientes. Ellos confunden factores que contribuyen al desenvolvimiento del desorden mental con el asunto de este desorden. Cualquier conceptualización teórica del desorden mental está epistemológicamente basada en uno de los dos factores primarios -la materia o la mente. Algunos enfoques  integrativos reconocen su vínculo teórico original en la mente o en la materia como lo primario. Otros declaran alguna forma de eclecticismo ateórico. Con todo, dichas declaraciones no liberan el proceso del pensamiento mismo de sus fundamentos. Para el pensamiento europeo racional, estos fundamentos se encuentran en el paradigma cartesiano res extensa-res cogitans. En el caso del desorden mental, la materia y la mente no son meramente epistemológicamente primarios en teoría, sino también dominios materiales relacionados con el cerebro y la mente.

El flujo y el reflujo de las conceptualizaciones sobre el desorden mental  que se enfocan en el cerebro y de las que se enfocan en la mente

Las teorías materialistas e idealistas a veces se aproximan entre sí, formando híbridos; a veces divergen radicalmente unas de otras, pero con más frecuencia colisionan entre sí. Un periodo dominado por una teoría centrada en el cerebro continuaría con un aumento de una teoría centrada en la mente. Luego, la polaridad cambiaría otra vez. Uno de los últimos representantes de la escuela romántica idealista de psiquiatría (Psychiker, como ellos se llaman a sí mismos), Karl Wilhelm Ideler, creía que el desorden mental es independiente del cuerpo. Él destacó el rol de las pasiones e introdujo el método de la patografía, la conexión entre la biografía, el desorden mental y la creatividad. El joven representante de Ideler fue Carl F. O. Westphal, uno de los psiquiatras europeos más famosos y uno de los más ardientes defensores del materialismo centrado en el cerebro. Westphal toleraba con dificultad la posición de su jefe y propagó  el cambio de la atención de la sala de entrevistas a la mesa de autopsias y el microscopio.
El psicoanálisis demuestra el flujo y reflujo de las conceptualizaciones del desorden mental materialistas centradas en el cerebro y las idealistas centradas en la mente. Sigmund Freud  fue asistente de Theodor Meynert, un gigante de la posición centrada en el cerebro, quien descubrió las lesiones neurosifilíticas en el cerebro. Meynert desechó sarcásticamente la terapia, diciendo que el tratamiento de enfermedades mentales intratables es inútil. En su lugar, él valoraba "la base científica en la comprensión a fondo y detallada de la estructura anatómica [del cerebro]"(HP 77). La investigación inicial de Freud fue enteramente materialista y neurohistológica. Sus primeras ideas psicoanalíticas apelaron a las teorías materialistas de la electricidad y al magnetismo de Hermann von Helmholtz. Aún cuando el psicoanálisis -con su foco principal en las fuerzas mentales y su dinámica inconsciente- fue considerado con frecuencia la conceptualización más completa del desorden mental centrada en la mente, el propio Freud nunca abandonó su visión original de la libido como una descarga física al final de los nervios, y tampoco su invocación de que, eventualmente, la psicología sería sustituida por la química.
El triunfo psicoanalítico de la concepción del desorden mental centrada en la mente fue duradero, pero no permanente. Lo mismo que a principios del siglo veinte el psicoanálisis freudiano derrotó la neuroanatomía de Meynert, medio siglo después el psicoanálisis fue conquistado por los avances revolucionarios en la neurociencia. Thomas Indel, el Freud contemporáneo de la neurociencia, llama esto "una transformación tectónica"[10]. Actualmente, la década del cerebro sigue a la década de la mente en tanto continúa el proyecto del mapeo cerebral. Los próximos avances podrían muy bien incluir a MyBrainMap app, junto a GoogleMap app, y algún botón MyNeuralCircuity para GoogleGlasses.
Los hallazgos de la neurociencia son poderosos y prometedores. El efecto psicológico de las imágenes del cerebro es impresionante. Las interpretaciones especializadas de estos hallazgos indican expectativas  sobre la capacidad de que las futuras teorías conecten las funciones cerebrales con las disposiciones mentales. Sin embargo, lo que podemos y no podemos esperar de dicha transformación tectónica sigue estando abierto a la interpretación.

La Revolución Neurocientífica y el Desorden Mental

Las intervenciones actuales de la neurociencia en la teoría del desorden mental presentan otro capítulo en la tradición materialista. Siguiendo los avances de la neuroanatomía  del siglo dieciocho, de la neurociencia, la localización cerebral y la frenología del siglo diecinueve, y de la neurofisiología del siglo veinte, la neurociencia del siglo veintiuno aspira a traducir la elusiva subjetividad de la mente a la objetividad factual del cerebro. La plenitud de asombrosos descubrimientos científicos revela limitaciones significativas a su interpretación. La neurociencia contemporánea se apoya en la misma mezcla de ingenuidad epistemológica y positivismo agresivo que el materialismo mecanicista de los siglos diecisiete al diecinueve. Considérese lo siguiente, "Un cambio químico y físico extremadamente pequeño en el cerebro...será suficiente para sacar a la luz un desorden mental"(HP 626). ¿Una línea de una lectura popular de los últimos logros de la revolución neurocientífica? Sí, pero de 1852, ¡no del 2015! Un aforismo de la neurociencia del siglo veintiuno,


toda la riqueza de nuestra vida mental -todos nuestros sentimientos, nuestras emociones, nuestros pensamientos, nuestras ambiciones, nuestras vidas amorosas, nuestros sentimientos religiosos e incluso lo que cada uno de nosotros considera como su propio yo íntimo privado -es simplemente la actividad de esas pequeñas motas de gelatina en nuestras cabezas, en nuestros cerebros. No hay nada más.[11]

Esto resuena muy de cerca con la afirmación del siglo diecisiete,

"para tener una idea exacta de las operaciones de las que resulta el pensamiento, es necesario considerar al cerebro como un órgano especial diseñado especialmente para producirlo, como el estómago y los intestinos están diseñados para operar la digestión,el hígado para filtrar la bilis, las glándulas parótidas y las maxilares y las sublinguales para preparar los jugos salivales."[12]
Entre estos dos extractos hay una distancia enorme en términos del conocimiento científico de cómo trabaja el cerebro, pero casi ninguna  en términos de la interpretación teórica de este conocimiento.
La neurociencia adopta claramente la posición materialista más extrema: la mente es el cerebro. Insel y Cuthbert introducen la "psiquiatría de precisión", que, en vez del lodazal de viejo estilo de los desórdenes mentales subjetivos, se ocupa de los desórdenes objetivos precisos, mensurables, del cerebro (BD 499-500). Hay dos posiciones epistémicas a considerar. En primer lugar, la categoría del tema del sujeto del desorden mental, y en segundo lugar la categoría del ser real.
El cerebro no es el tema del desorden mental, ya que el desorden del cerebro no es equiparable al desorden mental. Ambos dominios son ontológicamente diferentes. Las regularidades materiales no aportan discernimiento para entender las ideas. El proceso del crebro que produce pensamientos no tiene ciertamente paralelo con los procesos del hígado que produce la bilis. El hígado y la bilis pertenecen al mismo continuum de la materia. Del mismo modo en que el hígado es parte de la materia, así también lo es la bilis. Las células del hígado producen bilis -una pieza de materia genera otra pieza de materia. Las relaciones cerebro-mente son diferentes. Mientras el hígado y la blis pertenecen al aspecto material de una misma realidad, el cerebro y los pensamientos son aspectos de dos tipos de realidad principalmente diferentes; esto es, la materia y la idea. Las suposiciones de que la materia produce ideas o viceversa son sólo suposiciones, hipótesis que han sido desarrolladas por siglos, aunque siguen estando lejos de ser concluyentes. En este momento, que la materia y la mente se encuentran es meramente un tema de especulación altamente caldeado.
La segunda posición epistémica referente a la vulnerabilidad ontológica del reduccionismo de que la mente es el cerebro se encuentra en la categoría del ser real. La realidad puede ser material y puede ser ideal. La realidad material puede ser, por decirlo así, tocada o vista-objetivamente registrada, fijada en su configuración espacio-temporal. La realidad ideal no puede ser vista o tocada directamente; no puede ser registrada objetivamente. La mente no es material, es ideal. Aunque las imágenes del cerebro no representan la mente, no obstante la mente es real. Mi tristeza es real, aunque nunca la he visto. Mis pensamientos son reales, aún cuando ni usted ni yo podemos verlos o escucharlos. Se siente que es evidente y familiar que lo material es real y objetivo. A menudo se siente de algún modo incómodo aceptar que lo subjetivo podría ser real. Lo ideal es real y subjetivo. Incluso un siglo después de la revolución cuántica en la física, la subjetividad es todavía una categoría ajena a la ciencia natural. La realidad de lo material y la realidad de lo ideal son tipos diferentes de realidad, y esta diferencia puede ser epistemológicamente confusa y metodológicamente engañosa. La ciencia natural se esfuerza por ser precisa y tiende a eliminar la subjetividad como algo problemático e inconveniente. Tal callejón sin salida en la evaluación epistemológica y metodológica del desorden mental está enraizado en la dicotomía categorial del cerebro y la mente; esta no puede ser resuelta dentro del paradigma cartesiano.

El desorden mental: lo clínico, lo fenomenológico y lo existencial

Dada la complejidad de la comprensión de los procesos mentales, cada ámbito de la investigación aporta solamente un aspecto del fenómeno. Un grupo de investigaciones trata el lado biológico del desorden mental y recibe la información de que el desorden mental tiene una naturaleza biológica materialista. Otro gupo de investigaciones trata con el lado psico-social del desorden mental y recibe la información de que el desorden mental es de una naturaleza psicosocial idealista. Las teorías integradoras, multifactoriales, son metodológicamente lo mismo, ellas confían en los metadatos y asumen que estos datos demuestran un cuadro completo. Para usar una metáfora heideggeriana, estos datos biológicos, psicológicos y sociales son en última instancia "ciegos para el fenómeno".
Esto no significa ciertamente que los datos biológicos, psicológicos o sociales sobre el desorden mental no son importantes. Ellos pueden ser muy valiosos y útiles para muchos propósitos. Una vez más, usando la metáfora heideggeriana, ellos son no obstante ciegos para la esencia del fenómeno del desorden mental.
Los desórdenes mentales  no son vistos como biológicos, sociales o de otra categoría cualquiera. Un médico ve a las personas con desórdenes mentales. Esta es una categoría clínica. La ramificación clínica es a través de la comunicación de persona a persona. El tema del enfoque clínico es una persona, un ser humano. El diagnóstico no es reductible a los hallazgos bioquímicos, electrofisiológicos o neurocognitivos. Cualquiera de esos métodos se consideran adjuntos, adicionales al método clínico central. Un desorden es un fenómeno clínico que presenta la vida distorsionada a través de un proceso patológico. A partir del precepto de Hipócrates de tratar a una persona, no a una enfermedad, hasta la visión de Marx de la enfermedad como la vida limitada en su libertad, el enfoque clínico se dirige al ser humano como un todo. Un biocientífico (como técnico médico), al ser el sujeto de una investigación, se centra en un órgano enfermo o en un síntoma como objeto de investigación. Una persona con un desorden es reducida a algunas presentaciones de dicho desorden. En otras palabras, la persona es objetivada. Esta dicotomía sujeto-objeto dirige y restringe el proceso de su comunicación. El clínico como sujeto de la experiencia compartida interactúa con el paciente  quien igualmente es sujeto de la experiencia compartida. Una unión holística de los seres humanos permite superar dicha dicotomía sujeto-objeto. Un enfoque clínico integrativo abandona la jaula de la polarización sujeto-objeto y se mueve hacia la apertura, la libertad y la responsabilidad de una relación de persona a persona.
En la época moderna el enfoque clínico fue desarrollado más consistentemente en la psiquiatría alemana, que respeta siempre sus fundamentos filosóficos. La conexión entre el método clínico y la filosofía, especialmente entre el existencialismo y la filosofía, no es sólo epistemológicamente transparente, sino también conmovedoramente personal. Dos importantes figuras en la fenomenología y el existencialismo -Karl Jaspers y Martin Heidegger- trabajaron en el área que superpone a la psicopatología y la filosofía. El camino de Jaspers a la filosofía fue conducido a través de la psicopatología. El camino de Heidegger fue en dirección opuesta -de la filosofía a la psicopatología.
La GP (General Psychopathology, nota de la traductora) de Jaspers se convierte en el capítulo de apertura a sus significativas investigaciones filosóficas, según su fenomenología existencial emerge de la psicopatología descriptiva. Jaspers comienza como un psiquiatra en busca de una sistematización precisa de los desórdenes mentales, no para formular meramente alguna regularidad científica, sino para descubrir su origen; no para conocer meramente sobre el desorden mental, sino para conocer el desorden mental como tal. Detrás de la curiosidad académica y de la ambiciosa meta del éxito, Jaspers tenía una motivación íntimamente personal -el desorden mental era una realidad viviente en su vida. Su esposa estaba familiarizada con la depresión; la hermana de su esposa murió de un desorden mental y su hermano sufría de esto. Adicionalmente, el propio hermano de Jaspers sufrió de desorden mental y finalmente cometió suicidio. El propio Jaspers era propenso a una profunda introspección psicológica, uno de cuyos principales temas fue la reflexión personal sobre la salud, la enfermedad y la muerte.
La búsqueda de Jaspers no pudo ser satisfecha reduciendo el desorden mental a las funciones del cerebro, o limitándolo a la incertidumbre del elusivo Geist. Su búsqueda se dirigió al desorden mental en su totalidad, en su verdad humana. Su indagación de una comprensión última del desorden mental termina en la necesidad de comprender a la persona con un desorden mental como un todo en la totalidad de su posición en el mundo. Para conocer un desorden se necesita conocer al ser humano con este desorden. Para conocer al ser humano como existente se necesita conocer la Existenz. Jaspers demuestra el nacimiento de lo existencial a partir de la clínica y de la cercanía del método clínico descriptivo a la metodología fenomenológica. Su existencialismo fue instigado por la reflexión sobre el desorden mental.
El principio clínico de la asistencia a los fenómenos clínicos se encuentra cerca de la fenomenología. El dominio de la observación clínica consiste en la habilidad de aprender de la observación clínica. En vez de imponer algunas regularidades científicas externas para medir muestras separadas, el clínico atrapa el cuadro clínico -el modo en que diferentes síntomas se relacionan en la unidad clínica del diagnóstico.
El estudio del desorden mental por parte de Heidegger llega como un capítulo de cierre de su largo y productivo camino como co-fundador de la fenomenología y como uno de los más prominentes existencialistas. Su giro hacia el desorden mental ocurrió en un periodo traumático y doloroso de su vida personal. Su hijo, quien sirvió en el ejército alemán durante la Segunda Guerra Mundial, estuvo prisionero en Rusia. Él mismo enfrentó angustiosas restricciones relacionadas con su posición en la Alemania nazi. El propio Heidegger buscó ayuda mental. Por esta época Medard Boss, un psiquiatra interesado en su filosofía, sugirió realizar seminarios sobre fenomenología, existencialismo y psicopatología. Ellos se iniciaron en la clínica Burghölzli, donde la historia de la psiquiatría fue creada -Eugen Bleuler describiendo el autismo y la esquizofrenia; Carl Gustav Jung  llevando a cabo sus experimentos asociativos y compartiendo sus pensamientos con Freud en una correspondencia casi diaria, así como con otras figuras bien establecidas en ese campo. Los seminarios de Heidegger para doctores y psicólogos continuaron por diez años. El resultado es el Zollikon Seminars, un compendio de meditaciones fenomenológicas existenciales sobre el desorden mental.
De modo brillante y agresivo Heidegger rechazó "la dictadura del pensamiento científico"(ZS 274), desarrollando en su lugar un enfoque humanista para comprender el desorden mental. Heidegger estaba hablando a psiquiatras, quienes eran con frecuencia muy críticos y negativos respecto a sus ideas y cuyos escritos eran principalmente cartesianos, sin responder a las concepciones existenciales y fenomenológicas. En la atmósfera polémica de los seminarios, Heidegger presentó argumentos lúcidos referentes al tema del desorden mental y a las formas de conocerlo. Su discusión de la tristeza y las lágrimas revela las diferencias entrte el método científico y la metodología fenomenológica.
Heidegger discutió la obra del prominente psiquiatra Robert Hegglin, quien aplicaba el método científico. El psiquiatra proponía  formas de objetivar la tristeza. La tristeza en sí misma no puede ser medida, pero sus expresiones -las lágrimas- "pueden ser investigadas cuantitativamente en varias direcciones"(ZS 78). Heidegger afirma: "Usted nunca puede medir realmente las lágrimas...¿A qué pertenecen las lágrimas? ¿Son algo somático o algo psíquico? Ellas no son ni lo uno, ni lo otro"(ZS 81). Esta es una consideración fenomenológica -las lágrimas son el fenómeno que es. La esencia del fenómeno de las lágrimas no consiste en si ellas son materiales o ideales. La esencia de las lágrimas es que ellas son lágrimas, y esta esencia puede atraparse en la inmediación de la experiencia. Heidegger la llama "vista directamente"(ZS 81), en tanto opuesta a la "ceguera al fenómeno"(ZS 75).
Aquí, una vez más, el principio fenomenológico de la sintonía con el fenómeno se encuentra muy cerca del principio clínico de la asistencia al paciente, y no sólo de la medición de un síntoma singular. Heidegger explora el rubor, relacionado fisiológicamente con la presión de los vasos y la circulación sanguínea. "¿Puede medirse el rubor? El ruborizarse con vergüenza no puede medirse. Sólo la rojez puede medirse, midiendo por ejemplo la circulación de la sangre" (ZS 81). Entonces a la diagnosis diferencial de la rojez -la fenomenología de Heidegger se expresa de igual modo que el experto clínico, que busca la meta de la verdadera proficiencia médica- sigue la capacidad de ver el cuadro clínico con su sentido y significado interno.
Fenomenológicamente hablando podemos distinguir fácilmente entre un rostro que se sonroja por la vergüenza y, por ejemplo, un rostro enrojecido por la fiebre o como resultado de haber entrado a una choza caliente después de una noche afuera  en una montaña fría. Los tres tipos de enrojecimiento aparecen en el rostro, pero ellos son muy diferentes entre sí y se distinguen inmediatamente en nuestro ser-con y ser-para el otro cotidianos. Podemos "ver" desde las situaciones respectivas si alguien está avergonzado, por ejemplo, o si está sonrojado por alguna otra razón.[ZS 81]
El tipo de visión a que se refiere Heidegger es exactamente el tipo de visión del verdadero clínico. En su esencia, el método clínico es la maestría profesional para relacionarse con el paciente, observar su condición y ver un fenómeno clínico que en medicina se denomina el cuadro clínico. La semejanza entre lo clínico y lo fenomenológico descansa en la importancia de la experiencia directa, la apelación a la aspiración a la verdad de la totalidad-de la persona-que vive-su vida y la búsqueda no sólo de una respuesta, sino de comprensión.
Tanto Jaspers como Heidegger se separaron radicalmente de la dicotomía cartesiana. Los estilos de sus separaciones respectivas fueron congruentes con su formación. Jaspers era un médico, un representante de la famosa escuela de psiquiatría de Heidelberg con su poderosa metodología científico-natural y con su lema: El desorden mental es un desorden en el cerebro. A través de su entrenamiento médico, de la práctica psiquiátrica y de la investigación él se encontraba bajo el mandato de la máxima cartesiana, según la cual es necesario un método para encontrar la verdad. Él apreciaba los grandes hallazgos psicológicos y psicopatológicos y la teoría construida sobre el fundamento de la polarización cartesiana sujeto-objeto, de la dicotomía cuerpo-mente y del determinismo espaciotemporal. La GP de Jaspers muestra cómo un científico natural orientado por el impulso hacia la verdad clínica ha de romper el hechizo del paradigma cartesiano y ha de abrirse a la realidad del mundo.
Jaspers acepta que este paradigma proporciona a la psicopatología y a la medicina factores de importancia. Pero entonces, siguiendo su alto propósito de entender al ser humano como un todo, Jaspers comprende que estos factores no están completos. Los hechos son correctos, pero les falta la complejidad de la mente. "La división de Descartes...nos proporciona hechos, aunque su esfera de aplicación es limitada y desaparece del todo cuando alcanzamos la naturaleza abarcadora de la vida en sí misma"(GP 224). Jaspers desarrolló la idea epistémica del total contexto relacional de los fenómenos que pavimenta el suelo para ver "la realidad en su abundancia" como "no esencialmente una experiencia psíquica interna ni un proceso físico en el espacio, sino como algo  que ocurre en el medio de ambos" (GP 224). En contraste, Heidegger viene de la ontología pura, rechazando asertivamente toda dicotomía cartesiana, revelando las limitaciones de la ciencia natural y mostrando la capacidad del enfoque humanista de la verdad a la que el enfoque científico se mantiene ciego.
Lo que sigue muestra la pasión de la posición de Heidegger:
Él [el físico] cree que la precisión conceptual es un requisito que tiene que ser cumplido por cada ciencia. Pero esta creencia se justifica solamente si se cree en el dogma de que [todo en] el mundo es completamente calculable y que el mundo calculable es la [única] realidad verdadera. Esta concepción nos está empujando a extraños desenvolvimientos -que ya se avecinan- en los que ya no se pregunta quién y cómo es el ser humano. En su lugar, él [el ser humano] se concibe de antemano a partir del fondo de la manipulabilidad técnica del mundo. [ZS 141]

Seres versus cerebros

Volviendo a mi sala de consulta, aquí veo pacientes, no cerebros. La brecha entre la avalancha de los impresionantes hallazgos en la neurociencia excita a los investigadores, proporciona un lenguaje poderoso a las compañías farmacéuticas, a los gigantes de los seguros y a otros jugadores importantes de la industria de la salud mental. La neurociencia conlleva también la suerte de satisfacción de que todo es explicable a través de regularidades claras que rigen nuestros sentimientos, pensamientos, deseos y sueños en correspondencia con leyes confiables de la química y la física. Algunos pacientes encuentran tranquilizador el conocer que sus ansiedades o temores son meramente un desbalance de los neuromediadores. Sin embargo, más tarde muchos pacientes comprenden que la forma en que ellos viven sus vidas no puede reducirse a los procesos metabólicos de los mediadores químicos.
Esto trae a la memoria el temor de perder la libertad y la independencia, y nuestra búsqueda inconsciente de autoridad: "La autoridad de la ciencia sustituye la pérdida de todas las otras autoridades"(GP 808). Jaspers enseña a sentirse cómodo con la realidad de que nuestro conocimiento sobre el desorden mental no puede ser concluyente. El ser humano no tiene límites; su desarrollo es abierto y duradero. Cuanto más datos aporta la neurociencia, más importantes son los médicos que escuchan con amor, médicos que encajan en el clamor de Heidegger: "Existe la mayor necesidad de doctores que piensan y que no desean dejar totalmente el campo a los técnicos científicos"(ZS 103).




[1] Karl Jaspers, General Psychopathology, trad. de J. Hoenig y Marian W. Hamilton, Baltimore, MD: Johns Hopkins UNiversity Press, 1997.[En lo que sigue citado como GP]
[2] Martin Heidegger, Zollikon Seminars: Protocols-Conversations-Letters, ed. Medard Boss, trad. de Franz Mayr y Richard Askay, IL: Northwestern University Press 1987.[En lo que sigue citado como ZS]
[3] DSM-5 Task Force, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5, Washington, DC: American Psychiatric Association 2013. [En lo que sigue citado como DSM-5]
[4] Citado en Franz Alexander y Sheldon T. Selesnick, The History of Psychiatry: An Evaluation of Psychiatric Thought and Practice From Prehistoric Times to the Present, New York, NY: Harper & Row 1966, p. 31.
[5] Citado en Edward, A History of Psychiatry: From the Era of the Asylum to the Age of Prozac, New York, NY: John Wiley & Sons 1997, p. 76.[En lo que sigue citado como HP]
[6] En el Libro VI de La República de Platón, Sócrates le describe a Adamantes la nave de los locos como alegoría de un navío sin piloto, poblada por lunáticos trastornados. Posteriormente, esta alegoría  ha sido ampliamente utilizada en un contexto psiquiátrico, en particular como alusión a la práctica medieval del aislamiento, el encarcelamiento o el castigo de las personas con desórdenes mentales. Dos obras que describen la interpretación medieval de esta alusión son el texto de 1494 de Sebastian Brant, Ship of Fools (La nave de los locos, nota de la traductora G.P.), traducida por Alexander Barclay, Edinburgh, 1874 [accesible como eBook #20179 en la Biblioteca del Proyecto Gutenberg, https://www.gutenberg.org/files/20179-h.htm], y la pintura de Hieronymus Bosch, Ship of Fools, c. 140-1500). Una interpretación del siglo veinte de esta analogía es la de Michel Foucault, Madness and Civilization: A History of Insanity in the Age of Reason, traducción de Richard Howard, New York, NY: Random House, 1965.
[7] Thomas S. Szasz, The Myth of Mental Illness: Foundations of Theory of Personal Conduct, New York, NY: Harper & Row, 1974.
[8] American Psychiatric Association, Committee on Nomenclature and Statistics, Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders, Washington DC: American Psychiatric Association, 1952.
[9] Silvano Arieti, ed. , American Handbook of Psychiatry, 8 Volumes, New York, NY: Basic Books, 1974-1986.
[10] Thomas R. Insel y Bruce N. Cuthbert, "Brain Disorders? Precisely", Science 348/6234 (1 May 2015) 499-500, here p. 499 [citado a continuación como BD]
[11] Vilayanur S. Ramachandran, A Brief Tour of Human Consciousness: From Impostor Poodles to Purple Numbers,  New York, PI Press 2004, p. 3.
[12] Pierre J. G. Cabanis, On the Relations Between the Physical and Moral Aspects of Man,  trad. de Margaret Duggan Saidi, Baltimore: Johns Hopkins University Press 1981, pp. 116.

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