Autora:
Elena Bezzubova
ebezzubo@uci.edu
Agradecemos a la autora, Elena Bezzubova, su apoyo para publicar en este sitio la
presente versión en español realizada por Gladys L. Portuondo del original en
inglés, según ha sido publicado en: Elena Bezzubova, "Mental Disorder:
Mind? Brain? Person! Existential Phenomenology in the Age of
Neuroscience", en : Existenz. An International Journal in
Philosophy, Religion, Politics and the Arts, Vol. 10, No 1, Spring
2015. Agradecemos también a Helmut Wautischer, editor de Existenz, su apoyo para esta publicación.
Resumen.
El ensayo considera la
conceptualización actual del desorden mental abordando la disparidad entre el
florecimiento de los datos neurocientíficos y la insuficiencia epistemológica y
metodológica para interpretar esos datos. El optimismo en las ciencias del
siglo XXI centradas en el cerebro repite literalmente los eslogans del
abominable materialismo mecanicista y de la frenología del siglo XVIII. Este
ensayo examina la artimaña epistémica de la discusión cerebro versus mente y de
los enfoques bio-psico-sociales. El desorden mental no es un desorden del cerebro,
tampoco es un desorden de la mente, sino del ser del hombre, que es la
existencia. Del mismo modo, el desorden mental no es un fenómeno biológico,
psicológico o social, es un fenómeno clínico. La fenomenología existencial abre
la vía para ascender desde la reducción de experiencias humanas a los
constructos explicativos a la comprensión de esas experiencias en su verdadera
presencia dinámica y autenticidad.
Palabras Clave: Jaspers, Karl; Heidegger, Martin; desorden mental; DSM;
neurociencia; existencialismo;
fenomenología; cerebro-mente;
bio-psico-social; fenómeno clínico.
No hay análisis definitivo de los seres humanos como
tales, ya que cuanto más los reducimos a lo que es típico y normativo, más
comprendemos que hay algo escondido en cada individuo humano que desafía el
reconocimiento. Tenemos que contentarnos con el conocimiento parcial de un
infinito que no podemos agotar. [p. 1]
Karl Jaspers, General
Psychopathology
Según dijo hace pocos años el mundialmente renombrado
físico contemporáneo Max Planck: "Sólo aquello que puede ser medido es
real". En contraste con esto puede afirmarse: ¿Por qué no puede haber algo
real que no es susceptible de una medición exacta? ¿Por qué no el pesar, por
ejemplo? [p. 7]
Martin Heidegger, Zollikon
Seminars
Disequé la música como un cadáver. Controlé la armonía
con el álgebra. [Antonio Salieri]
Aleksandr Pushkin, Mozart
and Salieri
Introducción
Reflexionar acerca del desorden mental es una forma de reflexionar sobre el
hombre. Décadas de práctica psiquiátrica y de psicoterapia han demostrado que
la marcha victoriosa de la neurociencia que está delineando la terra incognita del desorden mental con
hechos precisos simplemente pone en reposo las viejas preguntas sobre el
cerebro y la mente, más que resolverlas. El cerebro no entra en un consultorio,
ni tampoco la mente: lo hace una persona. Un clínico no ve un desorden mental:
un clínico ve a una persona que podría ser diagnosticada como sufriendo de un
desorden mental.
Una situación clínica de rutina plantea muchas cuestiones sobre el desorden
mental; cuestiones que conducen de lo
clínico a lo filosófico. Un momento oscuro de desesperación, la sofocante
desesperanza, la presión en el pecho, la angustia, el espasmo en la garganta que
termina en sollozos y amargas lágrimas. ¿Es esta una experiencia humana normal:
una reacción a la muerte de alguien amado o simplemente una tristeza súbita? ¿O
esto es un desorden mental? En correspondencia: ¿es esta experiencia una parte
perturbadora, pero orgánica de la vida, o un síndrome patológico que tiene que
ser removido como un tumor o un microbio? La cuestión central es ¿qué es lo que
se desordena cuando una persona se siente deprimida, escucha voces que leen los
pensamientos de otras personas o se cree a sí mismo un profeta? ¿El cerebro?
¿La mente? ¿Y qué hay de la persona a quien pertenecen este cerebro y esta
mente?
Este ensayo reflexiona acerca de estas cuestiones, centrándose en la
categoría de desorden mental, su tema y método de investigación. El ensayo considera el papel
de la neurociencia y la fenomenología existencial en la comprensión del
desorden mental y subraya que: (1)el desorden mental no es una categoría
biológica o psicosocial, sino clínica; (2)la conceptualización del desorden
mental está enraizada en la cuestión filosófica principal de la relación entre
la idea y la materia, que se encuentra atrapada en la dicotomía cuerpo-mente;
(3)la revolución neurocientífica del presente es una fase del flujo y reflujo
histórico de las conceptualizaciones sobre el desorden mental que se centran en
el cerebro y las que se centran en la mente, y (4)la conceptualización del
desorden mental centrada en la persona en la fenomenología existencial, en
particular, en la General Psychopathology[1] de Karl Jaspers y en los Zollikon Seminars[2] de Martin Heidegger, abre una vía para
la comprensión de los desórdenes mentales como expresión del ser del hombre, es
decir, de la Existenz.
El desorden mental en cuanto
tal
El desorden mental es un territorio donde lo social se encuentra con lo
legal, el cerebro se encuentra con la mente, la materia se encuentra con la
idea, y la ciencia se encuentra con la filosofía. Entender el desorden mental
en y por sí mismo empieza explorando lo que es mental y que está desordenándose
cuando el desorden mental ocurre.
El desorden mental es un alien en el campo médico. Fue tratado inicialmente
como aberración social, como crimen o como posesión. Sólo hace alrededor de dos
siglos el desorden mental entró en la medicina como una patología especial de
la mente (de lo mental) diferente, sino en oposición, respecto al corpus
principal de la patología médica del soma
(de lo físico). Los desórdenes médicos son objetivos y materiales, con la
evidente malfunción de órganos y sistemas -fiebre, sangramiento, edema, tumor y
similares. En contraste, los desórdenes mentales son subjetivos, inmateriales,
ambiguos, y frecuentemente más similares a la inadecuación o rareza social que
la patología médica: el deseo de cometer suicidio, la creencia de ser el
presidente de un estado, la convicción de encontrarse bajo vigilancia por los
vecinos, los robos repetitivos en los comercios, el sentir la necesidad de
contar hasta 10 antes de presionar el botón del elevador, etcétera.
El tema de los desórdenes físicos es la materia, en particular el cuerpo.
El tema de los desórdenes mentales es la mente, una suerte de entidad
desconocida, invisible, no un sustrato material, sino un constructo ideal. No
existen definiciones claras sobre la mente. Aún la mera realidad y ocurrencia
de la mente se mantiene como una cuestión que causa perplejidad. En
correspondencia, la etiología y patogénesis del desorden mental era
desconocida. Ahora, dos siglos más tarde, con los avances superiores en la
ciencia del cerebro y la gran variedad de teorías de la mente, el más reciente DSM-5 todavía afirma que las causas de
los desórdenes mentales son desconocidas en lo principal[3].
Cuando, y si la etiopatogénesis de un desorden mental llega a conocerse, esta
tomaría en consideración un proceso material, no una construcción mental. En consecuencia,
el desorden sería trasladado de la provincia oscura -ideada- de lo mental al
dominio principal -materialista- de la medicina.
El primer caso en cuestión fue la neurosífilis. Formas clínicas especiales
de manía con ilusiones de grandeza; depresión, tabes dorsales o dementia
paralitica, que eran clínicamente diferentes de otros tipos de manía; la
depresión y la demencia eran consideradas desórdenes mentales. En ese caso, su
etiopatogénesis material se encontró: el descubrimiento de la spirocheta, el microorganismo que causa
la sífilis, y luego la confirmación de su presencia en las lesiones cerebrales
de los pacientes con dichos desórdenes.Consecuentemente, estas formas clínicas
especiales se movieron de la clase de los desórdenes mentales a la clase de los
desórdenes físicos, es decir, las enfermedades infecciosas transmitidas
sexualmente. Lo mismo sucede con las presentaciones mentales del myxedema, la esclerosis múltiple, el
tumor cerebral y otros desórdenes
físicos orgánicos: se encontró su sustrato material y ellos llegaron a
considerarse síndromes mentales de enfermedades físicas.
Este principio residual de la categorización de un desorden como únicamente
mental si no hay evidencia de que es físico puede verse en la práctica diaria,
por ejemplo, en el salón de emergencia. Un hombre atlético de 26 años se
encuentra pálido, tenso y en estado de pánico. Su novia acaba de abandonarlo
por su amigo. El hombre se queja de sentirse débil, con un dolor intolerable en
su pecho, dificultades para respirar y temor a morir. El cuadro clínico sugiere
ansiedad aguda somatizada o ataque de pánico, asociado posiblemente con un
trauma psicológico. Sin embargo, esta diagnosis no es la principal que se
considera. Ante todo, se deben realizar análisis complejos (análisis de sangre,
MRI, ultrasonido, EKG, etc.) para confirmar o rechazar un infarto del miocardio u otras formas de
patología física. Sólo si estos datos objetivos no tienen incidentes y la
diagnosis de patología física puede excluirse, entonces la diagnosis de
patología mental (ataque de pánico) puede realizarse. La cuestión aquí es que
la realidad de un ataque de pánico es fundamentalmente diferente de la realidad
de un ataque del corazón. No hay evidencias objetivas, susceptibles de medición
para explicar un ataque de pánico. Por ejemplo, mientras un ataque del corazón
designa daños del corazón, ningún portador equivalente de los daños es
encontrado para designar un ataque de pánico.
Materia y Mente: Materialismo e
Idealismo
La incertidumbre del tema del desorden mental genera una plenitud de
teorías. En suma, ellas caen dentro de dos líneas. La primera línea es el
materialismo -el desorden mental es un desorden del cerebro. La segunda línea
es el idealismo -el desorden mental es un desorden de la mente.
Emergiendo de los constructos aristotélicos y platónicos y elaborada
magistralmente por René Descartes, la tradición del pensamiento occidental
descansa en dos últimos conceptos del mundo -la materia y la idea. La
conceptualización materialista del desorden mental está arraigada en la
materia, su contraparte idealista se arraiga en la mente.
El materialismo considera lo mental como expresión de lo físico. El tema
del desorden mental es el cerebro, donde la mentalidad se reduce a la
materialidad. Por ejemplo, la neurosífilis: aquí, las ilusiones específicas, la
manía, la depresión, son vistas como resultado de la actividad patológica de la
spirocheta en el cerebro. Sólo que el
conocimiento científico no es aún lo bastante profundo para probarlo por
completo en este momento. Más pronto o más tarde el microbio, un neuromediador,
una lesión en algún rincón escondido en el cerebro, una desviación genética
-algo sustancial y objetivo, será descubierto. De ahí que el desorden mental no
tiene ninguna cualidad especial, sino que es lo mismo que el desorden físico,
un objeto a ser investigado por métodos científico-naturales racionales, con
base en un paradigma explicativo, la objetividad de la medición y el poder de
la experimentación. La segunda línea afirma la soberanía de lo mental, su
independencia de lo material. Lo mental representa su propio mundo de fuerzas
psicológicas y sociales que no pueden ser reducidas a lo material. El tema del
desorden mental es una entidad especial. En contraste con la certidumbre de la
línea materialista, la idealista nunca supo qué es exactamente esta entidad
especial. El punto principal es que esta es subjetiva y no puede objetivarse y
definirse con la precisión de la ciencia natural. El tema del desorden mental
ha sido conceptualizado como pneuma,
espíritu, alma o Geist. La tradición
predominante angloamericana de los últimos cien años se refiere a esto como la
mente. El desorden mental posee su cualidad propia y exige sus propios métodos
de investigación. Lo mental se refiere a
un microcosmos -el mundo interno de sus propias representaciones- pensamientos,
sentimientos, sueños, deseos, voliciones, intenciones y similares. La vida de
lo mental no es simplemente evidente y familiar, sino central para el ser
humano: es el sine qua non y hace a los humanos diferentes de todo lo
demás en el mundo. Lo mental penetra la existencia del ser humano en cada
momento dado: sintiendo la presencia de uno mismo en el mundo, capaz de
reflexionar sobre e dolor o la felicidad.
No obstante, la tendencia principal de la tradición occidental favorece la
realidad objetiva materialista y tiende a dejar la realidad subjetiva idealista
a los poetas y filósofos. Muchos médicos y pacientes ansían convertir la
elusividad de la realidad subjetiva de las experiencias psíquicas a la moneda
fuerte de la realidad objetiva de la patología del cerebro. Factores
psico-sociales, así como epistémicos, contribuyen a dicha situación.
Psicológica y moralmente, el desbalance neuroquímico suena mejor que la depresión,
reduciendo la estigmatización del dictamen discriminatorio loco/malo
proveniente de una vieja, pero todavía fuerte ecuación del desorden mental y la
aberración social. Epistémicamente, la reducción materialista mantiene la
conceptualización del desorden mental en el marco del paradigma determinista y
explicativo, proporcionando la comodidad de la predictibilidad y la
subordinación. Ir de la realidad subjetiva del mundo interno de la persona a su
objetivación en cosas impersonales se siente como ir de la libertad y la
infinitud de la persona a la jaula de la confortable racionalidad y los
"valores numéricos" (ZS
78).
Aunque históricamente lo mental a veces estuvo anclado al corazón y a otros
órganos, la mayoría de las teorías materialistas lo conectaron al cerebro. No
hay mucho que añadir epistemológica y metodológicamente a la fórmula de más de
mil años de Hipócrates:
Los hombres deben saber que del cerebro, y sólo del cerebro, llegan
nuestros placeres, alegrías, risas y bromas, así como nuestras penas, dolores,
sufrimientos y lágrimas[4].
Los avances posteriores incorporaron nuevos datos referentes a la
estructura y a las funciones cerebrales, y al proceso de transformación de la
actividad del cerebro en actividad mental. Se ha visto el progreso en la medicina en la explicación de las conexiones
cerebro-mente, y esto estuvo guiado por las ciencias naturales con el
desarrollo más acelerado en el momento -la física, la química y la biología.
A finales del siglo diecinueve la teoría cerebral de la mente estaba
floreciendo. El brillante médico alemán Wilhelm Griesinger, fundador de la
moderna psiquiatría biológica, sentó las bases: "Los pacientes con la
llamada 'enfermedad mental' son en realidad individuos con enfermedades de los
nervios y el cerebro"[5].
Cien años después, a finales del siglo XX, la avalancha de avances en la
neurociencia cognitiva, en las imágenes del cerebro, en la genética y la neuroquímica molecular han equipado esta
visión materialista con nuevos y poderosos datos, excitantes y promisorios.Sin
embargo, al final del día, incluso el DSM-5,
principal defensor del dictamen "lo mental es el cerebro", afirma
que "una descripción completa del proceso patológico subyacente no es
posible para la mayoría de los desórdenes mentales"(DSM-5 xii). Hay mucha evidencia de que los procesos mentales están
relacionados con la actividad cerebral, pero no hay una comprensión definida de
si, y cómo, un desorden mental particular de una persona particular es causado
por un proceso particular en el cerebro de esta persona.
La historia de la línea idealista -los desórdenes mentales son desórdenes
de la mente- incluye los enfoques sociales y psicológicos. El enfoque social,
que ve a los enfermos mentales como criminales o animales, es evidentemente el
enfoque más viejo. Incluso en nuestros días los medios de comunicación
mantienen la atención centrada en casos en los cuales los desórdenes mentales
son presentados como ejemplos de desviación cultural, de aberraciones mentales,
de anormalidad social, de excentricidad religiosa o de acciones criminales.
Aún cuando la nave de los locos de Platón salió hace varios siglos, la idea de ver el desorden
mental como un constructo social, una forma de supresión social para aquellos
que son diferentes, no ha dejado nunca por completo el horizonte psiquiátrico[6].
El colorido e influyente movimiento anti-psiquiátrico, incluyendo los eruditos
puntos de vista de Michel Foucault y Thomas Szasz[7];
el DSM-I con las ideas de Adolf Meyer de que el
desorden mental es causado no por la patología del cerebro, sino por un medio
ambiente negativo[8]; y el
conjunto de volúmenes del American
Handbook of Psychiatry[9] editados por
Silvano Arieti, atestiguaron las limitaciones de la interpretación
reduccionista emergente sobre el desorden mental. Es difícil negar que los
factores sociales impactaban el diseño de algunos desórdenes: la guerra de Vietnam y el Desorden de Stress Postraumático, o el movimiento disidente soviético
y la Esquizofrenia Lenta. Si la historia de la masturbación como desorden
mental se percibe como una anécdota histórica, la historia del establecimiento,
y luego de la abolición de la homosexualidad, demuestra la realidad de la
construcción social del desorden mental. En el caso de la homosexualidad, se
convirtió en un desorden para adaptarse a la moral victoriana. El cambio de la
política social durante el activismo y los movimientos de los derechos humanos
condujo a la eliminación de la homosexualidad de la lista oficial de los
desórdenes mentales. Irónicamente, de nuevo el procedimiento no fue médico,
sino político: la votación anónima.
Lo social desempeña un rol principal en la categorización teórica del
desorden mental y de su aplicación práctica como hospitalización involuntaria.
La definición oficial del desorden mental en el DSM incluye signos sociales, "angustia significativa o
incapacidad en las actividades sociales, ocupacionales u otras
importantes"(DSM-5 20). Al mismo
tiempo, la definición establece que la conducta socialmente desviada que no
resulta de una "disfunción en un individuo" no es desorden mental. En
suma, sigue siendo poco claro cómo determinar dicha disfunción y su conexión
con la conducta desviada. No hay tests objetivos para probar o negar esta
conexión. Sin embargo, esta impacta de modo directo la toma de decisión
referente a la hospitalización involuntaria, un procedimiento que es tanto una
rutina para la psiquiatría, como inimaginable para el resto de la medicina.
Tres indicaciones para la hospitalización involuntaria -amenaza a otros de una
persona con desorden mental, amenaza a sí mismo e incapacidad para
proporcionarse a sí mismo los fundamentos vitales -pertenecen al ámbito social.
Así, el ámbito social es ciertamente una dimensión importante de los desórdenes
mentales.
El enfoque psicológico de la línea idealista de conceptualización del
desorden mental se centra en la persona, en sus experiencias internas,
pensamientos, sentimientos, deseos, fantasías, y sueños. En vez de la medida materialista de objetos, los
métodos psicológicos prestan gran atención a la subjetividad como instrumento
especial de comprensión. Las autobiografías, los diarios y la introspección son
considerados poderosos vehículos para las exploraciones del mundo interior de
la realidad subjetiva de la persona, que es visto como lo más importante para
el desenvolvimiento psicológico. El desorden mental de la despersonalización,
por ejemplo, entró a la psiquiatría justamente a partir de los diarios del
filósofo suizo Henri Frédéric Amiel.
El enfoque psicológico se origina en la tradición filosófica, incluyendo
las auto-reflexiones clásicas de las Confesiones
de San Agustín o los escritos de Sören Kierkegaard. Si la línea materialista de
conceptualización del desorden mental se mezcla prácticamente con la ciencia
biomédica, la línea idealista de conceptualización del desorden mental creció a
partir de la reflexión filosófica.
Junto con las conceptualizaciones centradas en el cuerpo y las centradas en
la mente siempre ha habido un tercer lugar de encuentro de teorías integrativas
o eclécticas que toman en cuenta aspectos diferentes del desorden mental, tales
como el cultural, el social, el psicológico, el biológico, el fisiológico y
otros. Muchos investigadores y practicantes los encuentran útiles para
propósitos pragmáticos particulares. No obstante, desde una perspectiva
ontológica y epistemológica, dichos enfoques no parecen independientes. Ellos
confunden factores que contribuyen al desenvolvimiento del desorden mental con
el asunto de este desorden. Cualquier conceptualización teórica del desorden
mental está epistemológicamente basada en uno de los dos factores primarios -la
materia o la mente. Algunos enfoques
integrativos reconocen su vínculo teórico original en la mente o en la
materia como lo primario. Otros declaran alguna forma de eclecticismo ateórico.
Con todo, dichas declaraciones no liberan el proceso del pensamiento mismo de
sus fundamentos. Para el pensamiento europeo racional, estos fundamentos se
encuentran en el paradigma cartesiano res
extensa-res cogitans. En el caso del desorden mental, la materia y la mente
no son meramente epistemológicamente primarios en teoría, sino también dominios
materiales relacionados con el cerebro y la mente.
El flujo y el reflujo de las
conceptualizaciones sobre el desorden mental
que se enfocan en el cerebro y de las que se enfocan en la mente
Las teorías materialistas e idealistas a veces se aproximan entre sí,
formando híbridos; a veces divergen radicalmente unas de otras, pero con más
frecuencia colisionan entre sí. Un periodo dominado por una teoría centrada en el
cerebro continuaría con un aumento de una teoría centrada en la mente. Luego,
la polaridad cambiaría otra vez. Uno de los últimos representantes de la
escuela romántica idealista de psiquiatría (Psychiker,
como ellos se llaman a sí mismos), Karl Wilhelm Ideler, creía que el desorden
mental es independiente del cuerpo. Él destacó el rol de las pasiones e
introdujo el método de la patografía, la conexión entre la biografía, el
desorden mental y la creatividad. El joven representante de Ideler fue Carl F.
O. Westphal, uno de los psiquiatras europeos más famosos y uno de los más
ardientes defensores del materialismo centrado en el cerebro. Westphal toleraba
con dificultad la posición de su jefe y propagó
el cambio de la atención de la sala de entrevistas a la mesa de
autopsias y el microscopio.
El psicoanálisis demuestra el flujo y reflujo de las conceptualizaciones
del desorden mental materialistas centradas en el cerebro y las idealistas
centradas en la mente. Sigmund Freud fue
asistente de Theodor Meynert, un gigante de la posición centrada en el cerebro,
quien descubrió las lesiones neurosifilíticas en el cerebro. Meynert desechó
sarcásticamente la terapia, diciendo que el tratamiento de enfermedades
mentales intratables es inútil. En su lugar, él valoraba "la base
científica en la comprensión a fondo y detallada de la estructura anatómica
[del cerebro]"(HP 77). La
investigación inicial de Freud fue enteramente materialista y neurohistológica.
Sus primeras ideas psicoanalíticas apelaron a las teorías materialistas de la
electricidad y al magnetismo de Hermann von Helmholtz. Aún cuando el
psicoanálisis -con su foco principal en las fuerzas mentales y su dinámica
inconsciente- fue considerado con frecuencia la conceptualización más completa
del desorden mental centrada en la mente, el propio Freud nunca abandonó su
visión original de la libido como una descarga física al final de los nervios,
y tampoco su invocación de que, eventualmente, la psicología sería sustituida
por la química.
El triunfo psicoanalítico de la concepción del desorden mental centrada en
la mente fue duradero, pero no permanente. Lo mismo que a principios del siglo
veinte el psicoanálisis freudiano derrotó la neuroanatomía de Meynert, medio
siglo después el psicoanálisis fue conquistado por los avances revolucionarios
en la neurociencia. Thomas Indel, el Freud contemporáneo de la neurociencia,
llama esto "una transformación tectónica"[10].
Actualmente, la década del cerebro sigue a la década de la mente en tanto
continúa el proyecto del mapeo cerebral. Los próximos avances podrían muy bien
incluir a MyBrainMap app, junto a GoogleMap app, y algún botón MyNeuralCircuity
para GoogleGlasses.
Los hallazgos de la neurociencia son poderosos y prometedores. El efecto
psicológico de las imágenes del cerebro es impresionante. Las interpretaciones
especializadas de estos hallazgos indican expectativas sobre la capacidad de que las futuras teorías
conecten las funciones cerebrales con las disposiciones mentales. Sin embargo,
lo que podemos y no podemos esperar de dicha transformación tectónica sigue
estando abierto a la interpretación.
La Revolución Neurocientífica y
el Desorden Mental
Las
intervenciones actuales de la neurociencia en la teoría del desorden mental
presentan otro capítulo en la tradición materialista. Siguiendo los avances de
la neuroanatomía del siglo dieciocho, de
la neurociencia, la localización cerebral y la frenología del siglo diecinueve,
y de la neurofisiología del siglo veinte, la neurociencia del siglo veintiuno
aspira a traducir la elusiva subjetividad de la mente a la objetividad factual
del cerebro. La plenitud de asombrosos descubrimientos científicos revela
limitaciones significativas a su interpretación. La neurociencia contemporánea
se apoya en la misma mezcla de ingenuidad epistemológica y positivismo agresivo
que el materialismo mecanicista de los siglos diecisiete al diecinueve.
Considérese lo siguiente, "Un cambio químico y físico extremadamente
pequeño en el cerebro...será suficiente para sacar a la luz un desorden mental"(HP 626). ¿Una línea de una lectura
popular de los últimos logros de la revolución neurocientífica? Sí, pero de
1852, ¡no del 2015! Un aforismo de la neurociencia del siglo veintiuno,
toda la riqueza de nuestra vida mental -todos nuestros sentimientos, nuestras
emociones, nuestros pensamientos, nuestras ambiciones, nuestras vidas amorosas,
nuestros sentimientos religiosos e incluso lo que cada uno de nosotros
considera como su propio yo íntimo privado -es simplemente la actividad de esas
pequeñas motas de gelatina en nuestras cabezas, en nuestros cerebros. No hay
nada más.[11]
Esto resuena muy de cerca con la afirmación del siglo diecisiete,
"para tener una idea exacta de las operaciones de las que resulta el
pensamiento, es necesario considerar al cerebro como un órgano especial
diseñado especialmente para producirlo, como el estómago y los intestinos están
diseñados para operar la digestión,el hígado para filtrar la bilis, las
glándulas parótidas y las maxilares y las sublinguales para preparar los jugos
salivales."[12]
Entre estos dos extractos hay una distancia enorme en términos del conocimiento
científico de cómo trabaja el cerebro, pero casi ninguna en términos de la interpretación teórica de
este conocimiento.
La neurociencia adopta claramente la posición materialista más extrema: la
mente es el cerebro. Insel y Cuthbert introducen la "psiquiatría de
precisión", que, en vez del lodazal de viejo estilo de los desórdenes mentales
subjetivos, se ocupa de los desórdenes objetivos precisos, mensurables, del
cerebro (BD 499-500). Hay dos
posiciones epistémicas a considerar. En primer lugar, la categoría del tema del
sujeto del desorden mental, y en segundo lugar la categoría del ser real.
El cerebro no es el tema del desorden mental, ya que el desorden del
cerebro no es equiparable al desorden mental. Ambos dominios son
ontológicamente diferentes. Las regularidades materiales no aportan
discernimiento para entender las ideas. El proceso del crebro que produce
pensamientos no tiene ciertamente paralelo con los procesos del hígado que
produce la bilis. El hígado y la bilis pertenecen al mismo continuum de la
materia. Del mismo modo en que el hígado es parte de la materia, así también lo
es la bilis. Las células del hígado producen bilis -una pieza de materia genera
otra pieza de materia. Las relaciones cerebro-mente son diferentes. Mientras el
hígado y la blis pertenecen al aspecto material de una misma realidad, el
cerebro y los pensamientos son aspectos de dos tipos de realidad principalmente
diferentes; esto es, la materia y la idea. Las suposiciones de que la materia
produce ideas o viceversa son sólo suposiciones, hipótesis que han sido desarrolladas
por siglos, aunque siguen estando lejos de ser concluyentes. En este momento,
que la materia y la mente se encuentran es meramente un tema de especulación
altamente caldeado.
La segunda posición epistémica referente a la vulnerabilidad ontológica del
reduccionismo de que la mente es el cerebro se encuentra en la categoría del
ser real. La realidad puede ser material y puede ser ideal. La realidad
material puede ser, por decirlo así, tocada o vista-objetivamente registrada,
fijada en su configuración espacio-temporal. La realidad ideal no puede ser
vista o tocada directamente; no puede ser registrada objetivamente. La mente no
es material, es ideal. Aunque las imágenes del cerebro no representan la mente,
no obstante la mente es real. Mi tristeza es real, aunque nunca la he visto.
Mis pensamientos son reales, aún cuando ni usted ni yo podemos verlos o
escucharlos. Se siente que es evidente y familiar que lo material es real y
objetivo. A menudo se siente de algún modo incómodo aceptar que lo subjetivo
podría ser real. Lo ideal es real y subjetivo. Incluso un siglo después de la
revolución cuántica en la física, la subjetividad es todavía una categoría
ajena a la ciencia natural. La realidad de lo material y la realidad de lo
ideal son tipos diferentes de realidad, y esta diferencia puede ser
epistemológicamente confusa y metodológicamente engañosa. La ciencia natural se
esfuerza por ser precisa y tiende a eliminar la subjetividad como algo
problemático e inconveniente. Tal callejón sin salida en la evaluación
epistemológica y metodológica del desorden mental está enraizado en la
dicotomía categorial del cerebro y la mente; esta no puede ser resuelta dentro
del paradigma cartesiano.
El desorden mental: lo clínico,
lo fenomenológico y lo existencial
Dada la complejidad de la comprensión de los procesos mentales, cada ámbito
de la investigación aporta solamente un aspecto del fenómeno. Un grupo de
investigaciones trata el lado biológico del desorden mental y recibe la
información de que el desorden mental tiene una naturaleza biológica
materialista. Otro gupo de investigaciones trata con el lado psico-social del
desorden mental y recibe la información de que el desorden mental es de una
naturaleza psicosocial idealista. Las teorías integradoras, multifactoriales,
son metodológicamente lo mismo, ellas confían en los metadatos y asumen que
estos datos demuestran un cuadro completo. Para usar una metáfora
heideggeriana, estos datos biológicos, psicológicos y sociales son en última
instancia "ciegos para el fenómeno".
Esto no significa ciertamente que los datos biológicos, psicológicos o
sociales sobre el desorden mental no son importantes. Ellos pueden ser muy
valiosos y útiles para muchos propósitos. Una vez más, usando la metáfora
heideggeriana, ellos son no obstante ciegos para la esencia del fenómeno del
desorden mental.
Los desórdenes mentales no son vistos
como biológicos, sociales o de otra categoría cualquiera. Un médico ve a las
personas con desórdenes mentales. Esta es una categoría clínica. La
ramificación clínica es a través de la comunicación de persona a persona. El
tema del enfoque clínico es una persona, un ser humano. El diagnóstico no es
reductible a los hallazgos bioquímicos, electrofisiológicos o neurocognitivos.
Cualquiera de esos métodos se consideran adjuntos, adicionales al método
clínico central. Un desorden es un fenómeno clínico que presenta la vida
distorsionada a través de un proceso patológico. A partir del precepto de
Hipócrates de tratar a una persona, no a una enfermedad, hasta la visión de
Marx de la enfermedad como la vida limitada en su libertad, el enfoque clínico
se dirige al ser humano como un todo. Un biocientífico (como técnico médico),
al ser el sujeto de una investigación, se centra en un órgano enfermo o en un
síntoma como objeto de investigación. Una persona con un desorden es reducida a
algunas presentaciones de dicho desorden. En otras palabras, la persona es
objetivada. Esta dicotomía sujeto-objeto dirige y restringe el proceso de su
comunicación. El clínico como sujeto de la experiencia compartida interactúa
con el paciente quien igualmente es
sujeto de la experiencia compartida. Una unión holística de los seres humanos
permite superar dicha dicotomía sujeto-objeto. Un enfoque clínico integrativo
abandona la jaula de la polarización sujeto-objeto y se mueve hacia la
apertura, la libertad y la responsabilidad de una relación de persona a persona.
En la época moderna el enfoque clínico fue desarrollado más
consistentemente en la psiquiatría alemana, que respeta siempre sus fundamentos
filosóficos. La conexión entre el método clínico y la filosofía, especialmente
entre el existencialismo y la filosofía, no es sólo epistemológicamente
transparente, sino también conmovedoramente personal. Dos importantes figuras
en la fenomenología y el existencialismo -Karl Jaspers y Martin Heidegger-
trabajaron en el área que superpone a la psicopatología y la filosofía. El
camino de Jaspers a la filosofía fue conducido a través de la psicopatología.
El camino de Heidegger fue en dirección opuesta -de la filosofía a la
psicopatología.
La GP (General Psychopathology, nota de la traductora) de Jaspers se
convierte en el capítulo de apertura a sus significativas investigaciones
filosóficas, según su fenomenología existencial emerge de la psicopatología
descriptiva. Jaspers comienza como un psiquiatra en busca de una
sistematización precisa de los desórdenes mentales, no para formular meramente
alguna regularidad científica, sino para descubrir su origen; no para conocer
meramente sobre el desorden mental, sino para conocer el desorden mental como
tal. Detrás de la curiosidad académica y de la ambiciosa meta del éxito,
Jaspers tenía una motivación íntimamente personal -el desorden mental era una
realidad viviente en su vida. Su esposa estaba familiarizada con la depresión;
la hermana de su esposa murió de un desorden mental y su hermano sufría de
esto. Adicionalmente, el propio hermano de Jaspers sufrió de desorden mental y
finalmente cometió suicidio. El propio Jaspers era propenso a una profunda
introspección psicológica, uno de cuyos principales temas fue la reflexión
personal sobre la salud, la enfermedad y la muerte.
La búsqueda de Jaspers no pudo ser satisfecha reduciendo el desorden mental
a las funciones del cerebro, o limitándolo a la incertidumbre del elusivo Geist. Su búsqueda se dirigió al
desorden mental en su totalidad, en su verdad humana. Su indagación de una
comprensión última del desorden mental termina en la necesidad de comprender a
la persona con un desorden mental como un todo en la totalidad de su posición
en el mundo. Para conocer un desorden se necesita conocer al ser humano con
este desorden. Para conocer al ser humano como existente se necesita conocer la
Existenz. Jaspers demuestra el
nacimiento de lo existencial a partir de la clínica y de la cercanía del método
clínico descriptivo a la metodología fenomenológica. Su existencialismo fue
instigado por la reflexión sobre el desorden mental.
El principio clínico de la asistencia a los fenómenos clínicos se encuentra
cerca de la fenomenología. El dominio de la observación clínica consiste en la
habilidad de aprender de la observación clínica. En vez de imponer algunas
regularidades científicas externas para medir muestras separadas, el clínico
atrapa el cuadro clínico -el modo en que diferentes síntomas se relacionan en
la unidad clínica del diagnóstico.
El estudio del desorden mental por parte de Heidegger llega como un
capítulo de cierre de su largo y productivo camino como co-fundador de la
fenomenología y como uno de los más prominentes existencialistas. Su giro hacia
el desorden mental ocurrió en un periodo traumático y doloroso de su vida personal.
Su hijo, quien sirvió en el ejército alemán durante la Segunda Guerra Mundial,
estuvo prisionero en Rusia. Él mismo enfrentó angustiosas restricciones
relacionadas con su posición en la Alemania nazi. El propio Heidegger buscó
ayuda mental. Por esta época Medard Boss, un psiquiatra interesado en su
filosofía, sugirió realizar seminarios sobre fenomenología, existencialismo y
psicopatología. Ellos se iniciaron en la clínica Burghölzli, donde la historia
de la psiquiatría fue creada -Eugen Bleuler describiendo el autismo y la
esquizofrenia; Carl Gustav Jung llevando
a cabo sus experimentos asociativos y compartiendo sus pensamientos con Freud
en una correspondencia casi diaria, así como con otras figuras bien
establecidas en ese campo. Los seminarios de Heidegger para doctores y psicólogos
continuaron por diez años. El resultado es el Zollikon Seminars, un compendio de meditaciones fenomenológicas
existenciales sobre el desorden mental.
De modo brillante y agresivo Heidegger rechazó "la dictadura del pensamiento
científico"(ZS 274),
desarrollando en su lugar un enfoque humanista para comprender el desorden
mental. Heidegger estaba hablando a psiquiatras, quienes eran con frecuencia
muy críticos y negativos respecto a sus ideas y cuyos escritos eran principalmente
cartesianos, sin responder a las concepciones existenciales y fenomenológicas.
En la atmósfera polémica de los seminarios, Heidegger presentó argumentos
lúcidos referentes al tema del desorden mental y a las formas de conocerlo. Su
discusión de la tristeza y las lágrimas revela las diferencias entrte el método
científico y la metodología fenomenológica.
Heidegger discutió la obra del prominente psiquiatra Robert Hegglin, quien
aplicaba el método científico. El psiquiatra proponía formas de objetivar la tristeza. La tristeza
en sí misma no puede ser medida, pero sus expresiones -las lágrimas-
"pueden ser investigadas cuantitativamente en varias direcciones"(ZS 78). Heidegger afirma: "Usted
nunca puede medir realmente las lágrimas...¿A qué pertenecen las lágrimas? ¿Son
algo somático o algo psíquico? Ellas no son ni lo uno, ni lo otro"(ZS 81). Esta es una consideración
fenomenológica -las lágrimas son el fenómeno que es. La esencia del fenómeno de
las lágrimas no consiste en si ellas son materiales o ideales. La esencia de
las lágrimas es que ellas son lágrimas, y esta esencia puede atraparse en la
inmediación de la experiencia. Heidegger la llama "vista
directamente"(ZS 81), en tanto
opuesta a la "ceguera al fenómeno"(ZS 75).
Aquí, una vez más, el principio fenomenológico de la sintonía con el
fenómeno se encuentra muy cerca del principio clínico de la asistencia al
paciente, y no sólo de la medición de un síntoma singular. Heidegger explora el
rubor, relacionado fisiológicamente con la presión de los vasos y la
circulación sanguínea. "¿Puede medirse el rubor? El ruborizarse con
vergüenza no puede medirse. Sólo la rojez puede medirse, midiendo por ejemplo la
circulación de la sangre" (ZS
81). Entonces a la diagnosis diferencial de la rojez -la fenomenología de
Heidegger se expresa de igual modo que el experto clínico, que busca la meta de
la verdadera proficiencia médica- sigue la capacidad de ver el cuadro clínico
con su sentido y significado interno.
Fenomenológicamente hablando podemos distinguir fácilmente entre un rostro
que se sonroja por la vergüenza y, por ejemplo, un rostro enrojecido por la
fiebre o como resultado de haber entrado a una choza caliente después de una
noche afuera en una montaña fría. Los
tres tipos de enrojecimiento aparecen en el rostro, pero ellos son muy diferentes
entre sí y se distinguen inmediatamente en nuestro ser-con y ser-para el otro
cotidianos. Podemos "ver" desde las situaciones respectivas si
alguien está avergonzado, por ejemplo, o si está sonrojado por alguna otra
razón.[ZS 81]
El tipo de visión a que se refiere Heidegger es exactamente el tipo de
visión del verdadero clínico. En su esencia, el método clínico es la maestría
profesional para relacionarse con el paciente, observar su condición y ver un
fenómeno clínico que en medicina se denomina el cuadro clínico. La semejanza
entre lo clínico y lo fenomenológico descansa en la importancia de la
experiencia directa, la apelación a la aspiración a la verdad de la
totalidad-de la persona-que vive-su vida y la búsqueda no sólo de una
respuesta, sino de comprensión.
Tanto Jaspers como Heidegger se separaron radicalmente de la dicotomía
cartesiana. Los estilos de sus separaciones respectivas fueron congruentes con
su formación. Jaspers era un médico, un representante de la famosa escuela de
psiquiatría de Heidelberg con su poderosa metodología científico-natural y con
su lema: El desorden mental es un desorden en el cerebro. A través de su
entrenamiento médico, de la práctica psiquiátrica y de la investigación él se encontraba
bajo el mandato de la máxima cartesiana, según la cual es necesario un método
para encontrar la verdad. Él apreciaba los grandes hallazgos psicológicos y
psicopatológicos y la teoría construida sobre el fundamento de la polarización
cartesiana sujeto-objeto, de la dicotomía cuerpo-mente y del determinismo
espaciotemporal. La GP de Jaspers
muestra cómo un científico natural orientado por el impulso hacia la verdad
clínica ha de romper el hechizo del paradigma cartesiano y ha de abrirse a la
realidad del mundo.
Jaspers acepta que este paradigma proporciona a la psicopatología y a la
medicina factores de importancia. Pero entonces, siguiendo su alto propósito de
entender al ser humano como un todo, Jaspers comprende que estos factores no
están completos. Los hechos son correctos, pero les falta la complejidad de la
mente. "La división de Descartes...nos proporciona hechos, aunque su
esfera de aplicación es limitada y desaparece del todo cuando alcanzamos la
naturaleza abarcadora de la vida en sí misma"(GP 224). Jaspers desarrolló la idea epistémica del total contexto
relacional de los fenómenos que pavimenta el suelo para ver "la realidad
en su abundancia" como "no esencialmente una experiencia psíquica
interna ni un proceso físico en el espacio, sino como algo que ocurre en el medio de ambos" (GP 224). En contraste, Heidegger viene
de la ontología pura, rechazando asertivamente toda dicotomía cartesiana,
revelando las limitaciones de la ciencia natural y mostrando la capacidad del
enfoque humanista de la verdad a la que el enfoque científico se mantiene
ciego.
Lo que sigue muestra la pasión de la posición de Heidegger:
Él [el físico] cree que la precisión conceptual es un requisito que tiene
que ser cumplido por cada ciencia. Pero esta creencia se justifica solamente si
se cree en el dogma de que [todo en] el mundo es completamente calculable y que
el mundo calculable es la [única] realidad verdadera. Esta concepción nos está
empujando a extraños desenvolvimientos -que ya se avecinan- en los que ya no se
pregunta quién y cómo es el ser humano. En su lugar, él [el ser humano] se
concibe de antemano a partir del fondo de la manipulabilidad técnica del mundo.
[ZS 141]
Seres versus cerebros
Volviendo a mi sala de consulta, aquí veo pacientes, no cerebros. La brecha
entre la avalancha de los impresionantes hallazgos en la neurociencia excita a
los investigadores, proporciona un lenguaje poderoso a las compañías
farmacéuticas, a los gigantes de los seguros y a otros jugadores importantes de
la industria de la salud mental. La neurociencia conlleva también la suerte de
satisfacción de que todo es explicable a través de regularidades claras que
rigen nuestros sentimientos, pensamientos, deseos y sueños en correspondencia
con leyes confiables de la química y la física. Algunos pacientes encuentran
tranquilizador el conocer que sus ansiedades o temores son meramente un
desbalance de los neuromediadores. Sin embargo, más tarde muchos pacientes
comprenden que la forma en que ellos viven sus vidas no puede reducirse a los
procesos metabólicos de los mediadores químicos.
Esto trae a la memoria el temor de perder la libertad y la independencia, y
nuestra búsqueda inconsciente de autoridad: "La autoridad de la ciencia
sustituye la pérdida de todas las otras autoridades"(GP 808). Jaspers enseña a sentirse cómodo con la realidad de que
nuestro conocimiento sobre el desorden mental no puede ser concluyente. El ser
humano no tiene límites; su desarrollo es abierto y duradero. Cuanto más datos
aporta la neurociencia, más importantes son los médicos que escuchan con amor, médicos
que encajan en el clamor de Heidegger: "Existe la mayor necesidad de
doctores que piensan y que no desean dejar totalmente el campo a los técnicos
científicos"(ZS 103).
[1]
Karl Jaspers, General Psychopathology,
trad. de J. Hoenig y Marian W. Hamilton, Baltimore, MD: Johns Hopkins
UNiversity Press, 1997.[En lo que sigue citado como GP]
[2]
Martin Heidegger, Zollikon Seminars: Protocols-Conversations-Letters,
ed. Medard Boss, trad. de Franz Mayr
y Richard Askay, IL: Northwestern University Press 1987.[En lo que sigue citado
como ZS]
[3]
DSM-5 Task Force, Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5, Washington,
DC: American Psychiatric Association 2013. [En lo que sigue citado como DSM-5]
[4]
Citado en Franz Alexander y Sheldon T. Selesnick, The History of Psychiatry: An Evaluation of Psychiatric Thought and
Practice From Prehistoric Times to the Present, New York, NY: Harper &
Row 1966, p. 31.
[5]
Citado en Edward, A History of
Psychiatry: From the Era of the Asylum to the Age of Prozac, New York, NY:
John Wiley & Sons 1997, p. 76.[En lo que sigue citado como HP]
[6] En el Libro VI de La República de Platón,
Sócrates le describe a Adamantes la nave de los locos como alegoría de un navío
sin piloto, poblada por lunáticos trastornados. Posteriormente, esta
alegoría ha sido ampliamente utilizada
en un contexto psiquiátrico, en particular como alusión a la práctica medieval
del aislamiento, el encarcelamiento o el castigo de las personas con desórdenes
mentales. Dos obras que describen la interpretación medieval de esta alusión
son el texto de 1494 de Sebastian Brant, Ship
of Fools (La nave de los locos,
nota de la traductora G.P.), traducida por Alexander Barclay, Edinburgh, 1874 [accesible
como eBook #20179 en la Biblioteca del Proyecto Gutenberg,
https://www.gutenberg.org/files/20179-h.htm], y la pintura de Hieronymus Bosch,
Ship of Fools, c. 140-1500). Una
interpretación del siglo veinte de esta analogía es la de Michel Foucault, Madness and Civilization: A History of
Insanity in the Age of Reason, traducción de Richard Howard, New York, NY:
Random House, 1965.
[7]
Thomas S. Szasz, The Myth of Mental Illness: Foundations of
Theory of Personal Conduct, New York, NY: Harper & Row, 1974.
[8]
American Psychiatric Association, Committee on Nomenclature and Statistics, Diagnostic and Statistical Manual: Mental
Disorders, Washington DC: American Psychiatric Association, 1952.
[9]
Silvano Arieti, ed. , American Handbook
of Psychiatry, 8 Volumes, New York, NY: Basic Books, 1974-1986.
[10]
Thomas R. Insel y Bruce N. Cuthbert, "Brain Disorders? Precisely", Science 348/6234 (1 May 2015) 499-500,
here p. 499 [citado a continuación como BD]
[11]
Vilayanur S. Ramachandran, A Brief Tour of Human Consciousness: From
Impostor Poodles to Purple Numbers, New York, PI Press 2004, p. 3.
[12]
Pierre J. G. Cabanis, On the Relations
Between the Physical and Moral Aspects of Man, trad. de Margaret Duggan Saidi, Baltimore:
Johns Hopkins University Press 1981, pp. 116.
